Você já ouvir falar do DSM? Conheça um pouco da história

Você já ouvir falar do DSM? Conheça um pouco da história

Atualmente os diagnósticos de transtornos mentais vêm ocupando mais o dia a dia dos indivíduos e, para que exista um diagnóstico uniformizado e validado, são necessários manuais que estabeleçam esses limites nosológicos. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM, é um dos principais documentos-guia para o estabelecimento de diagnósticos psiquiátricos e os motivos para o seu desenvolvimento e atualizações sofrem influência de aspectos fisiopatológicos, tecnológicos, culturais e sociais. Desta forma, uma análise retrospectiva facilita uma compreensão mais completa acerca dos diagnósticos psiquiátricos.

Para entender o contexto de criação do DSM I, é necessário compreender o documento que inspirou sua criação. No ano de 1946, o Boletim Técnico do Departamento de Guerra dos EUA-Medical 203, foi lançado no contexto do pós Segunda Guerra Mundial, que demandou a classificação dos transtornos sofridos pelos soldados após estes retornarem do campo de guerra. Em 1952, foi lançado o DSM I pela Associação Americana de Psiquiatria e a nomenclatura psicodinâmica proposta consistia nas psicoses, que eram as doenças maníaco-depressivas (na perspectiva de Kraepelin, que engloba tanto a mania quando as depressões não neuróticas) e a reação esquizofrênica.

Observa-se, portanto, que as patologias atualmente conhecidas como transtorno de humor unipolar e bipolar eram vistas como a mesma doença nos parâmetros do DSM I, no qual estas eram atribuídas a distúrbios no metabolismo, no crescimento, na nutrição ou nas funções exócrinas. Além disso, o manual tinha suas descrições distribuídas em parágrafos, incluindo 106 transtornos, que eram denominados “reações”, pois as doenças mentais seriam reações da personalidade a fatores sociais, psicológicos e biológicos.

Um tempo depois, em 1968, surgiu o DSM II, em função do desejo de alinhar a nosologia psiquiátrica americana com o CID (na época, o CID-8). Vale ressaltar que a abordagem dessa edição era marcadamente psicanalítica. Conceitualmente, as psicoses se tornaram neuroses e as reações esquizofrênicas viraram esquizofrenia. Nesse sentido, havia uma divisão conceitual que consistia em depressão melancólica e não melancólica, sendo a última associada a diversos nomes diferentes ao longo do tempo, como neurose histérica e neurose neurastênica. Entretanto, os transtornos continuavam dispostos em parágrafos e a forma de descrevê-los abria espaço para interpretações equivocadas.

Nesse contexto, entre 1969 e 1972 foi realizado uma experiência que, apesar de contraditória, evidenciou um grande problema na nosologia psiquiátrica da época. No experimento, Rosenhan e mais sete outros voluntários, todos sem questões de saúde mental, apareceram em hospitais psiquiátricos com uma queixa única, estar ouvindo uma voz falando uma das três palavras: “golpe”, “oco” ou “vazio” e, após a admissão, todos os pseudopacientes passaram a agir de forma normal. Entretanto, mesmo com queixa única, diversos indivíduos ficaram detidos por dias, em especial Rosenham, que teve que ficar 52 dias compulsoriamente no hospital. Por fim, 7 dos 8 voluntários foram diagnosticados como esquizofrênicos no local. Tal situação evidenciou o caráter precário da acurácia diagnóstica entre os indivíduos hígidos e aqueles com alguma patologia psíquica.

Dessa maneira, somava-se escândalos como o caso de Rosenham com diversas críticas acerca dos métodos de nosologia psiquiátrica utilizados na época, que hiperutilizava o diagnóstico de esquizofrenia enquanto a doença maníaca depressiva era pouquíssimo considerada. No fim da década de 70, foi lançado o Research Diagnostic Criteria, que introduziu de forma fiel a diferenciação entre transtorno bipolar e depressão unipolar, a última posteriormente dividida entre condição maior e menor. Ressalta-se que a depressão menor incluia o transtorno ansioso.

Em 1980 foi publicado o DSM III, que teve um caráter revolucionário, que trouxe descrições clínicas precisas, diagnósticos diferenciais, estudos laboratoriais de marcadores biológicos, prognósticos, além de um sistema multi-axial, em que o indivíduo era diagnosticado em diferentes eixos. O documento foi redigido por uma junta de pesquisadores e visava uniformizar os diagnósticos e aumentar a consistência com o CID. Entende-se o DSM III como uma versão mais psiquiátrica, em contraste com a abordagem psicanalítica dos seus antecessores. Entre os “novos nomes” trazidos por essa edição, tem-se depressão maior, autismo infantil, transtorno de personalidade esquizóide e transtorno de déficit de atenção. Contudo, esse excesso de novos termos e definições gerou uma certa confusão nos diagnósticos e tratamentos na época.

Em 1987, sete anos após o lançamento do DSM III, foi publicado o DSM III-R, que tratava-se de uma edição revisada, visando se aproximar do CID-10 que seria lançado. Entre as alterações de nomenclatura, o transtorno de déficit de atenção virou transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, além disso, os transtornos afetivos passaram a ser chamados de transtornos de humor. Ainda assim ansiedade e depressão continuavam sendo tratadas como o mesmo transtorno.

Em 1994 foi lançado o DSM-IV e o líder do projeto, Allen Frances, que também tinha formação psicanalítica, tecia críticas ao próprio projeto ao vê-lo como excessivamente descritivo. Entre as atualizações observadas, houve maior descrição do transtorno bipolar e o surgimento da síndrome de Asperger, ambas as patologias que tiveram um “boom” de diagnósticos após o lançamento da quarta edição do manual.

Nesse sentido, foi publicada uma atualização chamada DSM-IV–TR, que aumentava a base de dados e incluía novos diagnósticos com critérios mais claros e precisos. Ainda assim, havia inúmeras queixas de psiquiatras que não viam seus pacientes naqueles manuais tão pragmáticos.

Por fim, em Maio de 2013, foi oficialmente publicado o DSM-5, após a união de diversos pesquisadores e um longo processo de produção e revisão. Estruturalmente, a nova edição rompeu com o modelo multiaxial utilizado no passado, acabando com a divisão de eixos. Justificou-se que a nota de uma categoria não transmitia informações suficientes para compreender um paciente de forma global. Entre as mudanças, tem-se o surgimento dos transtornos de neurodesenvolvimento, categoria que abrigou diversas condições antes associadas aos transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância ou adolescência. O conceito de esquizofrenia foi novamente foco de atenção e seus subtipos foram abolidos, além do conceito de delírios bizarros ter sido tirado por ser muito sujeito à subjetividade. Também surgiu o capítulo dos transtornos de ansiedade, que incluía o TOC e o transtorno de estresse agudo, por exemplo. Ademais, os antes transtornos somatoformes tiveram grandes alterações, como a retirada da hipocondria e o surgimento do transtorno com sintomas somáticos. Entre outras novidades, o DSM-5 trouxe temas como transtornos alimentares e disfunções sexuais. Outra temática extremamente problemática abordada pelo DSM-5 é a classificação de transtornos de gênero, cuja inclusão em um manual de transtornos mentais levantou diversas discussões dentro da comunidade.

Entende-se, portanto, que as várias formulações do DSM ao longo dos anos tiveram pontos positivos e aspectos criticados dentro da comunidade, sendo possível compreender o desejo em estabelecer uma unidade nosológica dentro da psiquiatria. Vê-se também como os contextos socioculturais que permearam as datas de lançamento das edições do manual tiveram grande impacto na linha de análise a ser usada, na busca da formulação de um manual que consiga, nem que sutilmente, representar a complexidade dos seres humanos.

Referências bibliográficas:

Shorter (2015). The history of nosology and the rise of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Dialogues in clinical neuroscience, 17(1), 59–67. https://doi.org/10.31887/DCNS.2015.17.1/eshorter

Houts C. (2000). Fifty years of psychiatric nomenclature: reflections on the 1943 War Department Technical Bulletin, Medical 203. Journal of clinical psychology, 56(7), 935–967. https://doi.org/10.1002/1097-4679(200007)56:7<935::aid-jclp11>3.0.co;2-8

 A famosa experiência que revolucionou a psiquiatria, mas acabou desmascarada, BBC com, 2020. Disponível em <https://www.bbc.com/portuguese/geral-55332999>. Acesso em 03/05/2022

 Araújo, Álvaro Cabral, & Lotufo Neto, Francisco. (2014). A nova classificação Americana para os Transtornos Mentais: o DSM-5. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 16(1), 67-82. Recuperado em 02 de maio de 2022, de http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-55452014000100007&lng

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Suicídio

Suicídio

“Eu não posso fazer nada”, “os outros vão ser mais felizes sem mim”, “não aguento mais”, “eu preferia estar morto”. Essas são frases de alerta frequentemente associadas ao comportamento suicida. Apesar de ser um sério problema de saúde pública, com cerca de 800 000 mortes por ano devido ao suicídio, profissionais de saúde e a população em geral ainda têm grande dificuldade para abordar esse tema de forma aberta e informada, o que prejudica a prevenção desse desfecho.

O suicídio é definido como execução de ato cujo objetivo é retirar a própria vida. É importante identificar os grupos de maior risco de suicídio para a intervenção precoce e prevenção do ato. São considerados fatores de risco: eventos estressores de vida recente, tais como perdas, estresse agudo, rejeições sociais; e transtornos psiquiátricos, particularmente transtorno depressivo e transtornos relacionados ao uso de substância. No contexto atual de pandemia, medo, distanciamento social e instabilidade financeira destacam-se como fatores agravantes da saúde mental e com potencial para elevarem as taxas de suicídio.

O primeiro passo para abordagem de um paciente em risco de suicídio é o diálogo. Nesse momento, é importante mostrar apoio e disponibilidade para um diálogo aberto, sem julgamentos ou banalização da situação. Em seguida, deve ser incentivada a procura de atendimento profissional, seja com médico, enfermeiro, psicólogo ou assistente social. Em casos de perigo imediato, é fundamental entrar em contato com serviços de emergência, como SAMU, ou serviço de atendimento a crises, como o Centro de Valorização da Vida (CVV).

No atendimento em saúde, se há identificação de sentimentos de tristeza, solidão desamparo, desesperança e autodesvalorização, é essencial fornecer um espaço seguro para que o paciente fale abertamente de seus sentimentos, sem ser julgado. Além disso, o paciente deve ser questionado sobre o estado mental atual e pensamentos sobre morte e suicídio, se existe algum plano para o ato de autoextermínio, se o indivíduo apresenta sistema de apoio, como família e amigos. De acordo com as respostas, o profissional deve planejar as ações necessárias, como marcação de consultas mais frequentes, encaminhamento para atendimento psiquiátrico, contato com família e amigos ou até internação hospitalar.

Diante disso, é importante reforçar que a maioria dos suicídios pode ser prevenido, desde que haja preparo da sociedade e dos serviços em saúde para a identificação dos indivíduos em risco e adequada abordagem.

Onde buscar ajuda:
SAMU 192
CVV: 141 ou www.cvv.org.br (chat, Skype, e-mail)
CAPS

Para mais informações:

Prevenção ao suicídio: um manual para profissionais da saúde em atenção primária, OMS, 2000
https://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/en/suicideprev_phc_port.pdf

Prevenção Suicídio: Manual dirigido ao público em geral, Ministério da Saúde, 2017 https://www.cvv.org.br/wp-content/uploads/2017/09/folheto-popula-o.pdf

Cartilha “Suicídio – Informando para prevenir”, ABP/CFM, 2020
http://www.flip3d.com.br/web/pub/cfm/index9/?numero=14#page/42

Portal Fiocruz: especial suicídio: https://portal.fiocruz.br/suicidio

Centro de Valorização da Vida: https://www.cvv.org.br/

 

Referências bibliográficas:

CORRÊA, H.; NEVES, M. C. L. Suicídio. In: NARDI, A. E.; SILVA, A. G.; QUEVEDO, J. L. (Org.) Associação Brasileira de Psiquiatria; PROPSIQ Programa de Atualização em Psiquiatria: Ciclo 3. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2013. p. 123-152. (Sistema de Educação Médica Continuada a Distância, v. 2).

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Prevenção ao suicídio: Um manual para profissionais da saúde em atenção primária.Genebra: WHO,2000 .Disponível em: <https://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/en/suicideprev_phc_port.pdf> Acesso em: 06 de nov de 2020.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Prevenção Suicídio: Manual dirigido ao público em geral. Brasil: MS, 2017. Disponível em: <https://www.cvv.org.br/wp-content/uploads/2017/09/folheto-popula-o.pdf>.Acesso em :06 de nov de 2020.

WORLD HEALTH ASSOCIATION. Suicide, 2019. Disponível em: <https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/suicide> . Acesso em: 06 de nov de 2020.

FIOCRUZ, Suicídio na Pandemia de COVID-19. Série Saúde Mental e Atenção Psicossocial na Pandemia Covid-19.Brasil,2020. Disponível em: <https://www.fiocruzbrasilia.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/05/cartilha_prevencaosuicidio.pdf > Acesso em :06 de nov de 2020.

 

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Saúde Mental e COVID-19

Saúde Mental e COVID-19

De acordo com a Organização Mundial da Saúde¹, no final de janeiro de 2020, o número de casos confirmados de COVID-19 estava pouco abaixo de 10.000 no mundo, 213 pessoas haviam falecido devido a ele e não havia registro de casos no Brasil. Hoje, 08 de novembro, são cerca de 49 milhões de casos confirmados globalmente, sendo mais de 5,5 milhões no Brasil, além de cerca de 1,2 milhões de mortes no mundo e próximo de 161.000 no Brasil². Mas os números são incapazes de transmitir com clareza a dimensão do momento atual. Vivemos, além da grande crise em saúde, instabilidade econômica e modificações de relações sociais. Nesse contexto, é comum o surgimento de manifestações de estresse, ansiedade e depressão. Assim, é importante empregar estratégias para preservar a saúde mental.

A emergência do novo coronavírus pode trazer à tona o medo de adoecer ou morrer ou de que isso aconteça a pessoas próximas. Esse medo pode manifestar-se de variadas formas, como sinais físicos, emocionais, comportamentais e cognitivos. Os sinais físicos mais comuns são: falta de ar, dor de cabeça, dores sem causa aparente, alteração do hábito intestinal. Os sinais emocionais incluem tristeza, raiva e culpa excessivas e persistentes, desânimo, indiferença afetiva. Os sinais comportamentais compreendem discussões e irritabilidade com as pessoas, abuso de substâncias (p. ex.: álcool, cigarro, remédios e drogas), violência e agitação. Os sinais cognitivos englobam dificuldade de lembrar informações, de concentração, confusão e pensamentos negativos repetitivos.

Para enfrentar esse sentimento de medo e seus desdobramentos, é essencial que as fontes de informação sobre a doença, suas manifestações e formas de prevenção sejam confiáveis. A posse dessas informações capacita o indivíduo a enfrentar a situação de forma mais realista, diferenciando manifestações suspeitas de COVID-19 de outros sinais e sintomas, além de tomar medidas efetivas para evitar o contágio.

A necessidade de isolamento social, uma das principais estratégias utilizadas para diminuir a transmissão do vírus, torna ainda mais difícil a manutenção da saúde mental nesse momento. A mudança na rotina, aliada à imprevisibilidade do retorno às atividades anteriores pode gerar sofrimento e incertezas, e a redução do contato com amigos, familiares e colegas pode desencadear a sensação de solidão. Além do medo pela saúde, enfrentamos um momento de instabilidade econômica com redução de postos de trabalho. Nesse contexto, surge a preocupação sobre a perda de emprego e falha na obtenção de renda necessária para a própria subsistência. Dessa forma, são comuns sentimentos de vulnerabilidade, impotência e desesperança.

Algumas estratégias propostas por entidades como a Fundação Oswaldo Cruz podem ajudar a atenuar os impactos da situação, entre elas, o estabelecimento de rotina diária, que aciona a sensação da retomada de controle; a prática de exercícios físicos, que diminui os sintomas de depressão e ansiedade; e a comunicação regular com pessoas queridas por mensagens, ligações e videochamadas, dividindo sentimentos e dificuldades, que reduz a sensação de abandono e afastamento.

Também é importante a detecção dos casos de maior sofrimento, com risco de suicídio, já que as estatísticas sugerem um aumento nas tentativas e suicídios após eventos extremos. Para isso, é necessário reconhecer os principais sinais de alerta (vide Cartilha de Prevenção de Suicídio do Conselho Federal de Medicina³) a fim de identificar os casos potenciais.

A pandemia decretada em 11 de março de 2020 impactou a humanidade em diversas áreas além da saúde. O aumento da mortalidade, a crise na economia, a necessidade de isolamento social e mudanças na rotina, o medo e outros aspectos influenciam diretamente na saúde mental da população. Isso reforça a importância de não negligenciar esse aspecto fundamental da vida e saúde.

 

REFERÊNCIAS

  1. Novel Coronavirus (2019-nCoV): Situation Report – 11. WHO, 2020. Disponível em: <https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200131-sitrep-11-ncov.pdf?sfvrsn=de7c0f7_4>. Acesso em: 19 de out. de 2020.
  2. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. WHO, 2020. Disponível em: <https://covid19.who.int/table>. Acesso em: 19 de out. de 2020.
  3. Conselho Federal de Medicina. Suicídio: informando para prevenir. Brasília, 2014. Disponível em: <http://www.flip3d.com.br/web/pub/cfm/index9/?numero=14#page/2>. Acesso em: 19 de out. de 2020.

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Um pouco da história do curso

Um pouco da história do curso

     

     Em 1998, após conclusão de mestrado com a dissertação: Estudo psicossocial de portadores de úlcera péptica na erradicação do Helicobacter pylori, o professor de psiquiatria do Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, José Lorenzato de Mendonça, recebe a aprovação e autorização dos órgãos universitários competentes para iniciar a abertura de vagas para o Curso de Aperfeiçoamento em Psicologia Médica, que tem início no ano de 2.000.

     Para a criação do Curso o Professor Lorenzato partiu da hipótese da existência de uma lacuna na formação do profissional de saúde com relação à identificação de sinais e sintomas de transtornos psicossociais no atendimento aos pacientes nos serviços de saúde, público ou privado, hipótese essa que foi comprovada ao longo desses 20 anos de existência do Curso.

       Os objetivos, portanto, eram os de capacitar os alunos na identificação de sinais e sintomas psicossociais mórbidos no atendimento de enfermos. Pretendia também que os alunos se sentissem mais seguros no atendimento ao paciente, além de terem uma melhor atuação preventiva, diagnóstica, terapêutica e reabilitadora destes pacientes.

       A orientação teórica do Curso procurou se manter principalmente conectada às evidências da psicologia cognitiva, comportamental e psicanalítica. No início abordava os fundamentos da Psicologia Médica, o funcionamento da mente, a gênese e natureza da personalidade, a relação mãe-bebê-pai, o papel das emoções na produção das doenças, o paciente psicossomático, o cérebro, o inconsciente e a doença corporal, a relação profissional de saúde – paciente – família, e as abordagens psicossociais de enfermos orgânicos nas diversas especialidades médicas. Ao longo dos anos o programa foi sofrendo pequenas reformulações e novos temas foram acrescentados, como: estresse e carga alostática, a memória, teoria do apego, transtornos do humor, transtornos de ansiedade, efeito placebo e nocebo, e a saúde do cuidador.

      O Curso vem mantendo os temas básicos da psicoterapia cognitivo-comportamental, como o modelo cognitivo, as crenças, os pensamentos automáticos, técnicas comportamentais e a prevenção de recaídas. Temas psicanalíticos como a personalidade, a família, o desamparo, as pulsões do id e do superego, as funções do ego, a posição narcisista, a teoria dos vínculos, e a psicopatologia das neuroses, histerias, depressões, psicoses, somatizações e perversões, são abordados. Na perspectiva da psicanálise contemporânea e da neurobiologia estuda também o processo da regulação interativa à self-regulação, pensamento operatório e alexitimia, os fracassos do self, as consequências do narcisismo, e a hipótese da alma como ideia do corpo.

    A relevância do curso está no caráter indispensável dos conhecimentos da Psicologia Médica para médicos e psicólogos, considerando a carência de formação acadêmica adequada nesta área específica. As perspectivas futuras do curso apontam, não só para uma melhor qualificação desses profissionais que lidam diretamente com pacientes, como para baratear custos que uma assistência exclusivamente biológica implica.

Professores do Curso:

Prof. José Lorenzato de Mendonça – desde 2000
Dr. Geraldo Caldeira – 2000 a 2017
Dra. Juliana Caldeira – colaboradora
Profs. Cíntia Fuzikawa e Rodrigo Nicolato – desde 2017

Que tal uma pausa?

Que tal uma pausa?

       

     Nesse tempo de pandemia, em que vêm se somar aos estressores habituais outros gerados pela incerteza, perdas, mudança de rotinas e risco de adoecimento, uma pausa para autocuidado pode ser fundamental para lidar melhor com tudo o que está acontecendo.

    Pensando nos profissionais de saúde que enfrentam essa realidade, um grupo de professores do Grupo Complex Cognitio/CNPq desenvolveu um site que, além de informações, oferece práticas simples e rápidas para ajudar a restaurar e manter um estado de equilíbrio.

    O site está disponível em português, inglês e espanhol, para possibilitar que um maior número de pessoas possa se beneficiar.

     Veja mais em: projetopausa.com.br

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O que é Psicologia Médica?

O que é Psicologia Médica?

       O termo “psicologia médica” foi utilizado pela primeira vez no século XIX pelo psiquiatra Feuchtersleben que percebeu a necessidade de qualificação de profissionais de saúde para a compreensão dos aspectos psicológicos no processo de adoecimento. Desde então, a disciplina foi integrada de forma progressiva como matéria nos cursos de medicina, tornando-se o ensino de seus fundamentos obrigatório no currículo médico brasileiro em 1969. Apesar desse extenso histórico da disciplina, muitos profissionais da saúde ainda não estão familiarizados com essa área.

    A psicologia médica se dedica a compreender o ser humano enquanto paciente e suas relações com a equipe assistencial no processo do adoecimento. Para Schneider, um dos grandes expoentes dessa área, ela apresenta como função “preparar psicologicamente o médico com o objetivo de que possa melhor compreender o paciente”. Para Jeammet e colaboradores, é “a disciplina ou ramo de estudo médico que visa proporcionar ao médico e profissionais de saúde informações e conhecimentos suficientes para que ele possa compreender o doente enquanto pessoa humana portadora de uma doença, facilitando a aplicação dos conhecimentos médico-científicos. Visa também a formação do próprio profissional de saúde por meio do conhecimento do desenvolvimento psicológico de seu ‘status’ e ‘papel’ profissional, consideradas as implicações pessoais e sociais de sua atuação”. Nesse sentido, a psicologia médica propicia o desenvolvimento de técnicas para um melhor entendimento do paciente de forma integral, partindo do conceito biopsicossocial de saúde, e para melhor aplicação dos conhecimentos clínicos na prática, além de fomentar a formação do estudante enquanto um profissional da saúde consciente de seu papel.

    Na prática cotidiana, a aplicação dos conhecimentos da psicologia médica viabiliza uma melhor interação entre profissional da saúde e paciente, identificação de fatores que influenciam na habilidade de comunicação, no diagnóstico de afecções, na adesão a tratamentos e no bom relacionamento médico-paciente.     Dessa forma, o ensino da psicologia médica se faz fundamental na formação médica, tendo como objetivo o aperfeiçoamento das aptidões psicológicas no ensino da medicina, englobando assuntos como relação médico-paciente, os aspectos psicológicos do exame do paciente, o processo de adoecimento, ciclo de vida e morte, entre outros.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

DE MARCO, M. A. et al. Psicologia médica: abordagem integral do processo saúde-doença. Porto Alegre: Artmed,  2012.

JEAMMET, P. et al. Manual de psicologia médica. São Paulo: Durban, 1989.

KRETSCHMER, E. Psicologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1974.

SCHNEIDER, P. B. Psicologia aplicada a la practica médica. Buenos Aires: Editorial Paidos, 1974.

Foto por Creative Art